壺腹腺瘤是癌症嗎？

作者：林德福

 70歲的李先生是一位退休後喜歡到處旅行的長者。然而，最近他因為長期胃食道逆流和上腹悶痛而來到門診求診。經過一段時間的藥物治療後，症狀並未改善，醫師決定為他安排一個胃鏡檢查。

胃鏡檢查當天，醫師發現除了胃食道逆流和胃炎外，還在李先生的十二指腸壺腹區域發現了紅腫現象。為了確定這個紅腫是否有問題，醫師進行了切片檢查。幾天後，檢查結果出爐，病理診斷顯示為腺瘤。

聽到這個消息後，李先生和他的家人感到十分震驚。腺瘤雖然不是癌症，但具有惡化的可能性。於是，李先生決定前往北部的一家醫學中心尋求第二意見，心中充滿了疑慮和不安。

在醫學中心，專業的醫師團隊再次為李先生進行了十二指腸鏡檢查，針對壺腹的四個象限進行了切片。初次結果顯示並無腺瘤。

這讓李先生和他的家人稍稍鬆了一口氣，但醫師建議為了保險起見，三個月後再進行一次切片檢查。

三個月的等待是漫長而焦慮的。李先生在家人的陪伴下，再次來到醫學中心。這次的切片檢查結果讓他們感到意外和擔憂：壺腹腺瘤被確認存在。

醫師建議李先生盡快進行內視鏡壺腹切除術（ampullectomy），以避免腺瘤發展成壺腹癌（adenocarcinoma）。因為一旦演變為壺腹癌，就需要進行更大規模的手術，如Whipple手術。

為了確認病情，李先生還接受了腹部的電腦斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）和正子攝影（PET）檢查。然而，這些影像學檢查均未能顯示壺腹腺瘤的存在。

經歷了這一連串的檢查和治療建議，李先生終於決定接受內視鏡壺腹切除術。手術順利完成後，李先生也感到安心許多。

事實上，壺腹腺瘤在早期診斷上非常困難，因為影像檢查不一定能清楚地顯示其存在。通常是在做胃鏡檢查時偶然發現的。

如果內視鏡醫師在檢查時發現壺腹乳頭區域有異常紅腫或凸起，便值得進一步做切片檢查，就像李先生的情況一樣，這樣才能意外地發現腺瘤並及早進行治療。

門診資訊

反覆膽管炎，卻找不到膽管結石！

作者：林德福

一位50歲的劉先生，曾經因為膽結石接受膽囊切除手術。

最近出現莫名發燒、發冷和胃寒的症狀，於是到急診就醫。抽血檢查發現肝指數異常，懷疑膽管發炎，但電腦斷層顯示膽管沒有擴大或結石的跡象。經過抗生素治療後，病人症狀消失並出院。    

一個月後，病人再次出現與上次類似的症狀。再次抽血檢查發現肝指數異常，膽管發炎的指數上升，但仍未見膽管結石。這次進行核磁共振檢查，也未發現總膽管有結石。

由於反覆的膽管炎，醫師安排逆行性膽胰管攝影術（ERCP），發現原來結石是在膽囊管(cystic duct)內，進而掉到總膽管。經過相關器械取出結石後，病人的肝指數恢復正常，發燒情況也未再發生。

林醫師提醒

對於已開過膽囊手術但仍有膽管發炎的病患，需特別注意以下三件事情：

• 膽管內存在舊有的結石或是新生成的結石。
• 膽囊管的結石可能掉入膽管內。
• 手術後可能導致膽管出口括約肌功能障礙 (sphincter of Oddi dysfunction)，造成膽管發炎。

門診資訊

肝膿瘍一定會發燒嗎？

作者：林德福

一名年約60歲的男子，最近突然出現食慾變差，體重在短短幾週內減少了近10公斤。但他並沒有出現肚子疼痛或發燒等症狀。家人看著他日漸消瘦，憂心忡忡地帶他到醫院求診。

醫師在進行初步檢查後，使用超音波檢查他的腹部，意外發現他的肝臟內有一顆將近9公分的巨大腫瘤。這一發現讓家人更加焦急，醫師立即安排他住院進一步檢查和治療。電腦斷層掃描的結果顯示了這顆腫瘤的真相- 肝膿瘍。

為了迅速緩解病情，醫師決定立即進行肝膿瘍引流術，並將引流出的物質進行細菌培養，以確定感染的細菌。檢查結果顯示，這名男子的肝膿瘍中存在克雷伯氏肺炎桿菌，這種細菌對糖尿病患者尤為常見，且容易擴散至眼睛、腦部和肌肉等其他器官。

除了引流外，醫師安排他進行為期六週的抗生素治療。前兩週使用靜脈注射抗生素，隨後改為口服抗生素四週。治療過程中，醫師還特別注意檢查是否存在大腸腫瘤、膽道感染或阿米巴原蟲感染的可能性。

另外，也幫他檢查糖化血色素居然高達12%，代表過去三個月血糖控制很差，他也是第一次知道自己原來有糖尿病。

隨著治療的進行，病人的食慾逐漸恢復，體重也逐漸回升。最終，在引流順利的情況下，引流管很快就被拔除。經過這段時間的治療和恢復，這名男子終於重拾健康，再次過上了正常的生活。

林醫師提醒，糖尿病的人免疫力比較差，如果發生肝膿瘍，不一定會有有發燒或腹痛等典型症狀，如同這個病人，以食慾差或體重減輕來表現，這是特別的地方。

門診資訊

意外發現澱粉酶-Amylase 高！

 作者：林德福

臨床上，常遇到病人健康檢查意外發現澱粉酶(Amylase) 高，但本身沒什麼不舒服，來胃腸科門診詢問有沒有關係。Amylase , Lipase 是胰臟分泌的一種消化酶，胰臟發炎時會上升，但如果只有澱粉酶(Amylase) 高而且沒有其他腹痛症狀，還有哪些原因呢?

1.唾液腺疾病

如腮腺炎等唾液腺疾病，常與飲酒有關，可能導致血清澱粉酶水平升高，源自唾液腺。

2.巨澱粉酶血症

在澱粉酶與其他大分子如免疫球蛋白和多醣結合形成巨澱粉酶複合物的情況下，血清澱粉酶可能升高。幾種疾病與巨澱粉酶血症有關，如乳糜瀉、HIV感染、淋巴瘤、潰瘍性結腸炎、類風濕性關節炎和單克隆免疫球蛋白病。

由於這些複合物的大小，腎臟排泄減少，血清檢測中的澱粉酶增加。這類患者通常具有持續升高的血清澱粉酶水平，但升高程度可能波動。對於乳糜瀉患者，遵循無麩質飲食後，巨澱粉酶血症可能會改善。

3.特發性高澱粉酶血症

概述：持續的淀粉酶升高可能是一種正常變異（Gullo 症候群），在某些情況下可能具有家族性。Gullo 症候群患者可能同時存在一種或兩種胰腺酶的升高。

酶水平可能波動，升高超過正常上限的3倍，然後恢復正常，且無胰腺疾病的臨床或影像學的證據。

門診資訊

FIB-4: 肝纖維化指數計算

FIB-4 計算器

年齡:

AST值(U/L):

ALT值(U/L):

血小板計數(10^9/L):

健保署2023年10月1日起，放寬給付：
HBeAg 陰性，病毒量大於20000IU/mL，ALT大於1倍，半年內兩次間隔三個月，且肝纖維化大於F2。

註: FIB-4分數小於1.45: 無纖維化；大於1.45: 輕微纖維化(F1)；大於2.1: 中度肝纖維化(F2)；大於3.25: 嚴重肝纖維化(F3、F4以上)。

胰臟炎的嚴重程度評估(2) : 修訂後的亞特蘭大分類 (revised Atlanta classification)

修訂後的亞特蘭大分類將急性胰腺炎分為兩大類：
一、間質的水腫性急性胰臟炎，其特徵為胰臟實質和周圍組織急性發炎，但沒有可辨認的組織壞死。
二、壞死性急性胰臟炎，其特徵為與胰臟實質壞死和/或周圍組織壞死相關的發炎。

根據嚴重程度，急性胰臟炎分為以下幾類：
1.輕度急性胰臟炎，其特徵為沒有器官功能衰竭和局部或全身併發症。
2.中度至重度急性胰臟炎，其特徵為轉型器官功能衰竭（48小時內恢復）和/或局部或全身併發症，但沒有持續的器官功能衰竭（>48小時）。
3.重度急性胰臟炎，其特徵為可能涉及一個或多個器官的持續器官功能衰竭。

註:
* 急性胰臟炎的局部併發症包括急性周圍胰臟液體堆積、胰臟假性囊腫、急性胰臟壞死和被包住的壞死。
* 器官功能衰竭定義為在三個器官系統（呼吸、心血管或腎臟）中任一個器官得分兩分以上(使用修訂後的馬歇爾評分系統)。如下工具

* 使用修訂後的分類進行的研究發現，嚴重型發生率不到5%，中度至重度型約為15%。
* 暫時性器官功能衰竭與1.4%的死亡率相關，而持續性（持續時間> 48小時）器官功能衰竭的死亡率為35%。

器官功能衰竭評估(Organ Failure Assessment)

Respiratory Score

PaO2 (%):
FiO2 ratio (%):
註: O2 (L/min): FiO2 (percent)
Room air to 21%，2 to 25%，4 to 30%，6-8 to 40%，9-10 to 50%。

Renal Score

Creatinine (mg/dL):

Cardiovascular Score

SBP value:
Is the patient fluid responsive? (y/n):
pH value:

胰臟炎的嚴重程度評估(1) : BISAP score

BISAP Score Calculator

BUN (mg/dL):
Glasgow Coma Score:
SIRS (y/n):
Age:
Pleural Effusion (y/n):

參考依據:
BUN >25 mg/dL (8.9 mmol/L) (1 分)
Abnormal mental status with a Glasgow coma score <15 (1 分)
Evidence of SIRS (1 分)
Patient age >60 years old (1 分)
Imaging study reveals pleural effusion (1 分)

0 to 2 分: Lower mortality (<2%)
3 to 5 分: Higher mortality (>15%)