吞嚥困難 無法放鬆的噴門 食道賁門弛緩不能症

作者：林德福

一位約五十歲的中年女性來門診主述吞嚥困難，表示吃東西時好像都吞不下去，這種情況已經持續好幾個月了。除此之外，她也抱怨上腹脹痛、消化不良。於是醫師建議安排胃鏡檢查。

胃鏡一做進去，就發現整個食道內都是食物殘留。理論上，病人已經空腹八個小時，食道內不應該出現食物殘渣。若仍看到食物，代表食道下方可能有阻塞、狹窄，甚至腫瘤的可能。

進一步檢查並沒有發現食道與胃交接處有腫瘤、潰瘍或息肉等病灶，但卻注意到賁門部位無法正常擴張，非常緊窄，導致胃鏡難以通過該處。好不容易通過後，發現胃部只是輕微發炎，沒有明顯異常。

特別的是，整段食道異常擴張，一般情況下不應出現如此擴張的食道，這顯示病人的食道與胃交接處（賁門）因無法放鬆打開，導致上方食道長期積食而脹大。

臨床上，這類表現要高度懷疑為「食道賁門弛緩不能症」（Achalasia），也就是食道賁門鬆弛不全，導致食物流通困難的一種罕見食道動力障礙。理論上，食物吞嚥到食道下端，食道賁門應該要放鬆讓食團經過到胃，如果噴門無法放鬆，食物就會堆積在食道。

治療方式可以用經口內視鏡肌肉切開術（POEM, Peroral Endoscopic Myotomy），也就是利用胃鏡，從病人口腔進入（即「經口」），沿著食道前進，切開造成阻塞的肌肉層（稱為「肌肉切開」）。藉由切開這些過度收縮的肌肉，可減少其張力，改善食物通過食道的困難。

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臍疝氣可以做大腸鏡嗎？

作者：林德福

做大腸鏡有幾個不建議的情況：

第一個是，當做大腸鏡的風險大於可能帶來的好處時；

第二個是在非緊急的情況下，沒有取得病人同意；

第三個是當懷疑腸道已經穿孔的時候；

第四個則是當確定病人處於急性腸道發炎的狀態時。

臍疝氣並不是大腸鏡的絕對禁忌。

如果只是輕微的臍疝氣，且臨床上有明確的檢查必要性，還是可以考慮進行大腸鏡。但如果是「嵌頓性疝氣」（也就是疝氣內容物已經卡住，無法推回去），那麼在這種情況下就不適合進行大腸鏡。

建議這類病人應先與一般外科醫師討論整體狀況。即使疝氣看起來輕微，進行大腸鏡後仍有可能導致疝氣惡化甚至卡住。雖然這類併發症非常罕見，但文獻中確實有零星的個案報告。

在檢查過程中，醫師也可以儘量使用較少的氣體來減少腹壓，並考慮改用醫療用二氧化碳，這種氣體會更快被腸道吸收，可降低疝氣惡化的風險。

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迴腸末端潰瘍一定是克隆氏症嗎？

作者：林德福

一位 50 歲的女性，因為下腹疼痛已經持續一個多月，最近一兩天更出現發燒症狀，因此前來急診就醫。檢查發現她的白血球數目偏高，進一步安排腹部電腦斷層掃描後，可以清楚看到迴腸末端明顯腫脹。

因此，醫師為她安排大腸鏡檢查。結果發現從迴盲瓣延伸至迴腸末端，有多處跳躍性的潰瘍病灶。造成回腸末端潰瘍的原因很多，首要考慮的是克隆氏症（Crohn’s disease）。這是一種自體免疫性疾病，當身體的免疫系統異常時，可能會攻擊腸道組織，導致回腸末端出現慢性發炎與潰瘍。

不過，除了克隆氏症之外，還有其他可能的原因需要排除，例如：

• 感染性疾病：如結核菌感染、巨細胞病毒（CMV）感染、沙門氏菌等腸道感染。
• 淋巴濾泡增生：這是一種良性的腸道免疫反應性變化。
• 腸道惡性腫瘤：如腸道淋巴瘤。
• 藥物相關潰瘍：例如長期使用非類固醇抗發炎藥（NSAIDs），這類藥物除了會引起胃潰瘍，也可能造成小腸潰瘍。
• 婦科相關疾病：如子宮內膜異位症，也可能侵犯腸道，造成回腸末端潰瘍。
• 系統性疾病：包括類澱粉沉積症、嗜酸性胃腸炎、血管性腸胃炎等。

綜合以上種種可能，建議針對潰瘍病灶進行切片，送病理檢查，以釐清確切診斷，並制定後續治療計畫。

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大腸憩室炎隱藏著大腸息肉

作者：林德福

55歲的王先生，最近因為腹痛和發燒來到急診就醫。經電腦斷層檢查後，發現他有大腸憩室炎的情形。

大腸憩室炎在臨床上通常會先以抗生素等藥物保守治療為主。然而，在此也要特別提醒各位病友——如果曾經發生大腸憩室炎，務必要在病情穩定後安排大腸鏡追蹤檢查。

一般來說，我們不會在急性發炎期立即進行大腸鏡檢查，因為此時腸道較脆弱，進一步檢查可能增加腸道穿孔的風險。但等到發炎緩解、通常約一個月之後，就可以安全地安排大腸鏡檢查。

這位王先生在後續安排的大腸鏡檢查中，竟然意外發現大腸內藏著一顆大型的息肉，並非單純只有憩室發炎而已。

這個案例提醒我們：大腸憩室炎的發生，可能掩蓋其他潛在的腸道病變。因此，病情穩定後的大腸鏡追蹤檢查，不僅是為了確認憩室狀況，也有機會早期發現如息肉甚至是大腸癌等其他重要病變。

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肝硬化，彌漫性的肝腫瘤，難以區分

作者：林德福

一位 60 歲男性，本身長期酗酒，加上有 B 型肝炎的病史，這次因為肚子脹來就醫。超音波檢查發現有肝硬化的情形，還有腹水、脾腫大。因為 AFP（胎兒蛋白）有升高，所以進一步安排電腦斷層檢查。

一檢查之下，赫然發現，他不只有肝硬化，還有彌漫性的肝腫瘤，甚至侵犯到肝門靜脈。

彌漫性肝腫瘤之所以不易診斷，是因為它的腫瘤細胞在肝臟組織中呈現彌漫性散佈，而不是一個邊界清楚的腫瘤。因此，在超音波底下，常與慢性肝病或肝硬化的表現相似，容易被誤診。

然而，如果病人的 AFP 有升高的情形，就要特別警覺是否為肝腫瘤，或是否合併有肝門靜脈栓塞的情況，也要特別小心排除彌漫性肝腫瘤的可能性。

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自體免疫性胰臟炎，胰臟腫得像香腸

作者：林德福

一位 35 歲的女性，近期因為上腹痛，急診就醫兩次，但都找不到原因。電腦斷層發現胰臟腫大。但她沒有喝酒，也沒有膽結石，就不知道為何會急性胰臟炎。來我的門診幫他驗IgG4，結果升高 (290 mg/dL)，會不會是少見的自體免疫性胰臟炎？ 這邊簡單介紹自體免疫性胰臟炎。

何時懷疑自體免疫性胰臟炎（Autoimmune pancreatitis, AIP）

• 出現無痛性黃疸或腹痛者 (很多人不見得會痛)
• 影像檢查顯示整個胰臟腫大或有胰臟腫塊者 (胰臟腫得像香腸一樣)
• 合併其他自體免疫性疾病的病人更應提高懷疑指數

對疑似 AIP 的病人，建議進行以下檢查（特別是胰膽系統腫瘤）：

• 選擇性實驗室檢查：包含血清 IgG4 濃度等免疫指標
• 胰膽磁振攝影（MRCP）：評估胰臟及膽道構造變化
• 內視鏡超音波導引下穿刺切片：取得組織進行病理診斷

血清 IgG4（Serum IgG4）就一定是自體免疫性疾病嗎？

當血清 IgG4 超過正常上限兩倍（>280 mg/dL）時，極具 AIP 的診斷意義。約66 % 的第1型 AIP 病人 會有這種程度的升高。約25% 的第2型 AIP 病人 也可能出現此情況。

自體免疫性胰臟炎（AIP）是一種以臨床、實驗室及病理標準所定義的症候群 可分四類: 第1型 AIP，第2型 AIP，AIP NOS（未分類的自體免疫性胰臟炎）， IgG4 相關疾病（IgG4-RD）。

IgG4 相關疾病: 多器官侵犯（大量 IgG4 陽性漿細胞浸潤）；血清 IgG4 升高； IgG4 相關硬化性膽管炎（IgG4-SC）與第1型 AIP 常同時存在，形成一種胰膽綜合表現。

IgG4 升高並非 AIP 所特有： 約 10% 的胰臟癌患者 也有血清 IgG4 升高的現象。 然而，只有 1% 的胰臟癌病人血清 IgG4 超過 280 mg/dL。

血清 IgG4 介於正常上限至 280 mg/dL（即 輕度升高）也可能見於其他疾病，包括：

異位性皮膚炎，氣喘，部分寄生蟲感染，尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）， IgG4 升高通常伴隨 血清 IgE 濃度升高。

自體免疫胰臟炎,胰臟發炎指數(amylase、lipase)通常不會上升。

AIP的診斷根據：

1.組織學證據（histology） 2.搭配支援性證據：血清 IgG4 升高、影像學特徵 3.必須排除其他診斷。

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喉嚨痛，耳朵痛竟然和胃食道逆流有關？

作者：林德福

一位 63 歲的婦女，因為新冠肺炎之後，一直有吞嚥引起喉嚨痛合併左邊耳朵痛的問題，時間長達一年。曾經多次於耳鼻喉科診所就診，都說沒問題，但是症狀一直沒有獲得改善。她擔心會不會是食道的問題，於是來我的門診就醫。

安排胃鏡檢查之後，並沒有發現食道有什麼明顯異常，僅有輕微的逆流性食道炎。喉嚨痛是逆流性食道炎少見症狀，合併耳朵痛更是少見，但偶爾還是會遇到。在使用逆流性食道炎藥物之後，她喉嚨痛以及左邊耳朵痛居然大幅的改善。

逆流性食道炎的典型症狀包括：

• 火燒心：通常是餐後出現的胸口灼熱感，感覺位於胸骨後方。
• 胃酸逆流：指病人感覺胃酸或胃內容物流回到口腔或喉嚨，有時伴隨未消化的食物殘渣，口中出現酸味或苦味。

其他非典型症狀包括：

• 吞嚥困難（dysphagia）：常見於長期胃酸逆流病人，通常是胃酸造成的食道炎引起，也可能是食道狹窄（stricture）的表現。
• 吞嚥疼痛（odynophagia）：較少見，可能已有食道潰瘍。
• 胸痛：有時和心絞痛類似，為胸骨後的壓迫感、灼痛，可能延伸到背部、頸部、下巴或手臂，常在餐後出現，讓人半夜驚醒、被壓力誘發，持續時間比較久到數小時，服用制酸劑後可改善，則比較像逆流性食道炎。
• 口水多、水瀉口（water brash）：較少見，指胃酸刺激下唾液大量分泌，一分鐘最多可產生10毫升唾液，有時病人會感覺「口水泛白、有泡沫」。
• 異物感（globus sensation）：病人常描述喉嚨有東西卡住的感覺，與吞嚥無關。可能與逆流性食道炎有關，但尚未被證實。
• 噁心（nausea）：並非GERD常見症狀，但若病人無明確原因出現慢性噁心，仍應列入鑑別診斷。

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